4 ème manche de Coupe de France le 5 mars 2017

Inscription à la 4 ème manche de coupe de France
Angoulême, le dimanche 5 mars 2017
Civilité:
Nom et prénom:
Identité telle qu'indiquée sur votre licence FFESSM.
Date de naissance:
N° de licence FFESSM 2017:
n° de licence sous la forme:
A-01-234 567
Nom du club d'appartenance:
n° fédéral du club:
adresse mail:
n° de téléphone:
Taille de Tee shirt:
STATIQUE:
Inscrire votre temps d'engagement en minutes et secondes sous la forme mm:ss
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DYNAMIQUE bi-palmes:
Inscrire votre distance d'engagement en mètres.
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DYNAMIQUE monopalme:
Inscrire votre distance d'engagement en mètres.
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DYNAMIQUE sans palme (DNF):
Inscrire votre distance d'engagement en mètres.
laisser ce champ vide si non inscription à cette épreuve
16 x 50 mètres:
Inscrire votre temps d'engagement en minutes et secondes sous la forme mm:ss
laisser ce champ vide si non inscription à cette épreuve.
100 mètres:
Inscrire votre temps d'engagement en minutes et secondes sous la forme mm:ss
laisser ce champ vide si non inscription à cette épreuve.

 

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