*** FICHE MEDICALE INDIVIDUELLE CONFIDENTIELLE 2018-2019 ***

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LYCEE MAURICE DELAFOSSE - ABIDJAN RIVIERA GOLF -REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
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La procédure d'inscription et de réinscription se déroule en deux phases:

1° La première phase consiste à saisir en ligne les informations demandées via les formulaires suivants:
- Formulaire de réinscription et inscription
- Fiche médicale individuelle confidentielle (ci-dessous)

Ces deux formulaires seront imprimés par le lycée et mis à votre disposition pour vérification et signature
lors de la deuxième phase.

2° La deuxième phase consiste à se rendre au lycée muni des documents demandés dans les conditions générales
d'inscription et de réinscription.

N.B: La saisie est obligatoire dans les champs en couleur.

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Nom Elève:
Prénom Elève:
Classe 2018-2019:
Sexe:
Date de naissance::
Lieu de naissance:
Nationalité:
Adresse géographique:
Frères et soeurs dans l'établissement:
Si OUI alors Nom, prénom, classe du 1er frère ou de la 1ère soeur::
Si OUI alors Nom, prénom, classe du 2ème frère ou de la 2ème soeur::
Si OUI alors Nom, prénom, classe du 3ème frère ou de la 3ème soeur::
Groupe sanguin (Avec photocopie des deux déterminations, si possible):
ANTECEDENTS MEDICAUX: Votre enfant a-t-il subi des interventions chirurgicales?:
Si OUI lesquelles et en quelle année ?:
Votre enfant est-il allergique à certains médicaments, lesquels ?:
Votre enfant est-il allergique à certains aliments, lesquels ?:
Votre enfant est-il allergique à d'autres choses (insectes, poussière..), précisez::
AUTRES INFORMATIONS UTILES:
N'hésitez pas à faire part de vos inquiétudes, de vos souhaits et de vos remarques concernant votre enfant :
TRAITEMENT ACTUEL SUIVI PAR L'ELEVE: Votre enfant suit-il un traitement régulièrement ?:
Si OUI précisez lequel ?:
Pour quelle maladie ?:
Depuis quand ? :
Date prévue pour l'arrêt du traitement ?:
Nom et prénom de votre médecin traitant ?:
Nom et adresse du cabinet:
Téléphone fixe du cabinet:
Téléphone mobile du cabinet:
PERE ( Nom et prenom):
Tel domicile du Père:
Tél bureau du Père:
Tél mobile du Père:
MERE ( Nom et prenom):
Tel domicile du Mère:
Tél bureau du Mère:
Tél mobile du Mère:
TUTEUR ( Nom et prenom):
Tel domicile du Tuteur:
Tél bureau du Tuteur:
Tél mobile du Tuteur:
En cas d'urgences, je demande l'admission de mon enfant dans l'établissement de soins suivant::

 

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