Championnat Régional Grand-Est et Départemental de Moselle à Forbach: le 11 février 2018

Championnat Régional et Départemental de Forbach: le 11 février 2018 à la piscine olympique communautaire Jean-Eric Bousch de l'agglomération de Forbach de 13:00 à 21:00

Bonjour, vous êtes ici sur le formulaire d'inscription en ligne pour vous inscrire soit en tant que compétiteur, juges ou apnéistes de sécurité à la compétition d'apnée organisée par du Comité Départemental de Moselle de la FFESSM et le Subaquatic Club de l'Agglomération de Forbach sous l'effigie de la CRA-Est.
Lorsque vous serez inscrit, vous recevrez un email de confirmation qui vous demandera aussi de produire les documents fédéraux pré-cochés dans ce formulaire le jour de la compétition. "Attention " de bien remplir les conditions de participation. Les mineurs (16 ans minimum) devront présenter une autorisation parentale. Le certificat médical devra porter la mention de non contre-indications à la compétition en apnée. Les compétiteurs devront avoir une assurance individuelle "accidents" de type Loisir 1 à minima.
Tout est clairement expliqué dans le règlement.

Maximum d'inscriptions possibles en tant que compétiteur(trice): 40

L'inscription : 20 Euros (chèque à l'ordre de: FFESSM-CODEP 57)

Toutes vos données ne seront ni divulguées, ni utilisées ailleurs.

Pour me contacter: missing email
Adresse courriel:
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Sexe:
Je m'inscris en tant que::
Je m'inscris aux épreuves suivantes (compétiteurs)::
STATIQUE: temps annoncé:
Inscrire le temps en min et s
DYNAMIQUE AVEC PALMES: distance annoncée:
Inscrire une distance en m
DYNAMIQUE SANS PALMES: distance annoncée:
Inscrire une distance en m
SPRINT ENDURANCE 16 x 25 m: temps annoncé:
Inscrire temps en min et s
J'autorise la prise de photographies inhérentes à la compétition et je comprends qu'elles pourraient être diffusées et/ou être utilisées:
NOM:
Votre nom
Prénom:
Votre prénom
Date de naissance:
xx/xx/xxxx
Nationalité:
Adresse postale:
Votre adresse
Téléphone:
Portable ou fixe (mettre préfixe +xx si n° étranger)
Licence fédérale:
Mettre le numéro de licence entier (A-xx-xxxx)
Club d'appartenance :
Inscrire le nom et le lieu du club
Numéro du club:
Inscrire le numéro fédéral du club ou de la SCA
Niveau de pratique ou d'encadrement en apnée:
Inscrire le niveau le plus élevé uniquement
RIFAA:
Inscrire le numéro de votre carte RIFAA
Certificat médical de moins d'un an de non contre-indication à la compétition :
Répondre OUI ou NON
Assurance individuelle "accidents" (Loisir 1 à minima):
Répondre OUI ou NON
Autorisation parentale pour les mineurs:
Répondre OUI ou NON
Consentement:
Je suis conscient que je m'engage et que j'ai connaissance du règlement fédéral relatif à la compétition en apnée. Je m'engage à produire les pièces administratives fédérales qui me seront demandées sans quoi je risque d'encourir un refus pour participer à cette compétition.

Répondre "j'accepte" ou "je n'accepte pas"

 

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