Inscription au XV de l'Erdre pour les mineurs

Fiche de renseignements et feuille d'autorisation de soins pour inscription au XV de l'Erdre - MINEURS 2017/2018:
NOM:
ce champ est obligatoire
Prénom:
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Adresse mail:
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Année de Naissance:
Ce champ obligatoire est destiné à un classement numérique
Date de Naissance:
Nationalité:
Ce champ est obligatoire
Numéro de téléphone fixe:
Numéro de portable:
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Numéro de sécurité sociale (avec la clé 13 chiffres):
Important : Veillez à renseigner les 13 chiffres de votre numéro de sécurité sociale.

ce champ est obligatoire
Pointure chaussettes:
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Taille de shorts:
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Tee-shirt:
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Nom et Prénom du père:
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Profession du père:
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Nom Employeur du Père:
Adresse Employeur du Père:
Nom et prénom de la mère:
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Profession de la mère:
ce champ est obligatoire
Nom Employeur de la Mère:
Adresse Employeur de la Mère:
Tuteur légal Nom - Prénom - Qualité (Père/Mère):
Ce champ est obligatoire
Coordonnées de la personne à joindre en cas d'accident:
ce champ est obligatoire
Téléphone (fixe ou portable) de la personne à joindre en cas d'accident:
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Nom / Prénom du médecin traitant:
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Adresse complète(N°/nom rue-commune-code postal) du médecin traitant:
ce champ est obligatoire
Numéro de téléphone du médecin traitant:
ce champ est obligatoire
Co-voiturage - Nombre de places disponibles dans votre voiture :

 

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