FORMULAIRE INSCRIPTION FORMATION INITIATEUR

FORMULAIRE PRE-INSCRIPTION INITIATEUR
Merci de bien vouloir compléter cette fiche



Zone:
Comité Régional:
Comité Départemental:
Club:
Numéro de licence:
Nom:
Prenom:
Souhaite suivre la formation sur le comité départemental de:
Date de la formation:
Date de naissance:
Adresse postale:
Code postal:
Ville:
Numéro de téléphone:
Numéro de portable:
Email:
Profession:
Motivations du candidat:
(en quelques lignes, expliquer votre motivation pour la formation.)
Aidez-vous dans une école de pétanque?:
Accompagnez-vous des équipes jeunes en compétition ? :
Si vous participez à d'autres actions, merci de spécifier lesquelles.:

 

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