Inscription club

Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Lieu de naisance:
Genre:
Taille:
Poids:
Galop:
Téléphone personnel:
Adresse Email:
Adresse:
Nom du responsable légal:
Nom et Prénom de la mère:
Profession de la mère:
Téléphone mère (mobile et domicile):
Nom et Prénom du père:
Profession du père:
Téléphone père (mobile et domicile):
Assurance:
Personne à prévenir en cas d'urgence (Nom, Prénom, Portable):
Nom et téléphone du médecin:
Groupe sanguin:
Allergies:
J'autorise les Écuries du Lac d'Hostens à utiliser sur leurs plaquettes publicitaires ou site Internet les photos ou films représentants mon enfant ou moi lors d'une leçon, balade ou animation : :
Règlementation:

 

Envoyer

N'envoyez jamais vos mots de passe via Inscription-Facile