FORMULAIRE d'inscription des bénévoles, photographes-vidéastes, apnéistes de sécurité et juges à la 4 ème manche de COUPE de France d'APNEE le dimanche 11 mars 2018 à Angouleme. Par avance, merci car sans vous, rien ne se fait.

Le CSNA (Comité Subaquatique de Nouvelle Aquitaine) et le CODEP 16 FFESSM, sont heureux et fiers de vous proposer la 4 ème manche de la COUPE de FRANCE d'APNEE 2018.

Dimanche 11 mars 2018 à Angoulême
Complexe nautique Nautilis à St Yrieix sur Charente

Genre:
NOM (figurant sur votre licence fédérale 2017 - 2018):
Prénom (enregistré sur votre licence fédérale):
Date de naissance sous la forme: JJ/MM/AAAA:
Si mineur, autorisation parentale signée obligatoire.
numéro de licence FFESSM 2017 - 2018:
Notez sous la forme: A-01-234567
assurance avec option loisir 1 minimum, ou à défaut présentation d'une attestation d'assurance individuelle accident couvrant l'apnée en compétition.
Nom de votre club d'appartenance (où votre licence 2018 a été prise):
numéro d'identification du club d'appartenance:
Exemple
02160007
Votre adresse email:
N° de téléphone:
0612345678
adresse postale:
Fonctions pour lesquelles je m'inscris:
N° de votre carte de juge (si titulaire JFA1 ou JFA2):
Intervention dans l'eau:
Qualifications particulières:
Taille de Tee shirt (bénévoles) ou polo (nouveaux juges):
Attention, il est demandé aux juges ayant déjà un polo blanc (JFA) remis en 2017, de l'apporter.
DROITS A L'IMAGE (des photos et vidéos seront prises lors de cette compétition):

 

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