FICHE D'INSCRIPTION SAISON 2017-2018

Gymnos Charleroi
Nom - prénom:
Adresse:
Date de naissance:
Nationalité:
Sexe:
Courrier adressé à ::
Adresse courrier:
Parents:
Pére:
Profession:
GSM:
TEL:
Email:
Mère:
Profession:
GSM:
TEL:
Email:
Email Gymnaste (seulement s'il diffère de celui des parents):
GSM Gymnaste:
Saison 2017/2018 - Date d'entrée:
Nombre de saison(s) passée(s) au club:
Première entrée au club le ::
Hôpital de préférence en cas d'accident:
En cas d'accident, votre enfant sera acheminé vers l’hôpital MARIE CURIE de Charleroi ou dans la mesure du possible vers l'hôpital de votre choix :
N° de mutuelles (3 chiffres):
Nombre de jours d'entrainements par semaine:
Groupe Prévu:
Je soussigné:
je certifie avoir pris connaissance du règlement d'ordre intérieur de la saison en cours et m'engage à le respecter.
J'autorise également le Gymnos de Charleroi à utiliser l'image de mon enfant dans les médias ou sur internet, sans but lucratif.Il est bien entendu qu'aucune image à caractère dégradant pour la personne ne peut être diffusée.
J'ai pris connaissance du montant des cotisations pour la saison en cours et m'engage à respecter les échéances de paiement.

Une fois l'inscription envoyée, vous serez admis dans notre fichier de présences.
Charleroi le:

 

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