Questionnaire médical saison 2017-2018


Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.
Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ? :
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?:
Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? :
Avez-vous eu une perte de connaissance ? :
Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?:
Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? :
A ce jour : Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ? :
A ce jour : Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? :
A ce jour : Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? :
Je pense choisir une activité sportive que je n'ai pas pratiqué la saison dernière au Foyer Rural d'Eygalières:

 

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