Adhésion ANPAEJ 2017

Vous êtes sur le point d'adhérer à l'Association Nationale des Points Accueil-Ecoute Jeunes.

Pour cela, merci de compléter soigneusement ce formulaire qui nous permettra de communiquer tout au long de l'année sur nos actions, et de mettre à jour notre annuaire national.

En cas de problème, ou pour tout renseignement, merci de contacter le secrétariat de l'ANPAEJ à l'adresse suivante : missing email ou au 05.61.61.80.82.
Nom de la structure porteuse:
Nom du PAEJ si différent :
Nom du représentant :
Prénom :
Fonction:
Adresse de la structure :
Code postal :
Ville :
Région :
Département :
Téléphone 1 :
Téléphone 2 :
Fax :
Email :
IMPORTANT : Si c'est le cas, merci d'indiquer le nombre d'antennes : :
Je souhaite adhérer à l'Association Nationale Point Accueil-Ecoute Jeunes pour l'année 2017 pour : :
Je règle par : :
Pour tout règlement par virement, merci de préciser le nom de la structure dans le titre du virement.
Merci d'indiquer le montant du règlement : :
Fait le : :
Modalités : :
En cochant cette case, je déclare exacte les informations fournies.:

 

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