Liste des inscriptions

Saison 2017 / 2018 - Inititiateur - Examen Initiateur (2) - 3 juin 2018

Examen Initiateur - 3 juin 2018

Information sur l'action
Date : 3 juin 2018
Lieu: piscine de GRANDPUITS ( 35 Rue de la Vallée aux Prieurs, 77720 Grandpuits-Bailly-Carrois)

L'heure de Rdv est fixée à 12h30

L'examen n'aura lieu que s'il y a au moins 8 candidats

Une séance de mise au point avant l'examen pour les stg Initiateur le jeudi 03 mai à Melun à partir de 20h00.

Renseignement sur la formation: Christophe ROBERT (courriel: missing email)
Nom:
Prénom:
Né(e) le ::
Né(e) à (ville):
Ville de naissance
Né(e) à (Département):
Département de naissance
Nationalité:
Adresse:
Adresse de contact
Code Postal:
Code postal du contact
Ville:
Ville du contact
Tél Mobile:
Numéro de portable ou domicile ou vous pouvez être joint facilement.
Email:
Email de contact
N° du Club:
Format RR-DD-NNNN
Nom du Club:
Nom de votre club
N° de Licence:
N° de licence (Format A-AA-NNNNNN)
NiveauPlongeur:
Niveau du plongeur
Diplôme équivalent:
Niveau équivalent si celui-ci n'est pas de la FFESSM
Nom tuteur:
Nom de votre tuteur de stage (Nom Prénom)
Année du stage initial:
Année ou vous avez fait votre stage initial
Refus d'apparaître sur les Photos:
Dans le cas ou vous ne voudriez pas figurer sur les photos qui pourraient être prises lors de l'examen, cocher la case.
Dans ce cas, vous serez flouté sur les photos de groupe.
Etat d'avancement:
Cette zone est réservée à l'administration ne pas la modifier.
votre dossier sera considéré comme complet quand son status sera 'Dossier complet et validé'
NOTA :
Toute demande incomplète sera refusée.

Pensez à imprimer cette page avant de la valider. Cela vous permettra d'avoir un duplicata.

Dans le cas ou vous ne pouvez pas imprimer tout de suite la confirmation, voici un lien (appuyer sur la touche CTRL en même temps que vous cliquez pour ne pas perdre la page)
http://ffessm77.fr/file/technique/2017_2018/2017_2018_Dossier_inscription_examen_initiateur_confirmation_3juin2018.pdf?dl=0

 

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