Formulaire Inscription SAISON 2017 / 2018

ECOLE DE PATINAGE ARTISTIQUE SILVER SKATES, école française de glace
Saison 2017 / 2018

NOM:
PRENOM:
DATE de NAISSANCE:
exemple : 06.12.1985
DEBUTANTS:
LICENCIE (E) de la FFSG:
Précisez :
- Le nom de votre club. exemple : Silver Skates
- le Niveau de Patinage. exemple : PN3
- Le Numéro de Licence. exemple :259874
ADRESSE du PATINEUR:
Téléphone Fixe:
Téléphone portable :
RESPONSABLE Légal du mineur :
Téléphone de la Mère si mineur:
Téléphone du Père si mineur:
ADRESSE Mail 1:
ADRESSE Mail 2:
PERSONNE à PREVENIR en cas d'URGENCE:
Nom, téléphone et qualité (exemple : mère,père, compagnon(e)
Inscription ; Tarifs ; DOCUMENTS à Fournir:
Groupe 1 et Groupe 2
9h00 - 10h00 glace et 10h15- 10h45 sol
16 cours en alternance
Licence Fédéral + Inscription : 55 €
Cotisation 210 € en 1 fois ou 30 x 7 chèques

Groupe 1 début des cours le 24 septembre à 9h
Groupe 2 début des cours le 1er octobre à 9h
Présence 15 minutes avant le début du cours

Groupe 3
8h30 - 10h00 glace et 10h15 - 10h45 PPG
32 cours.
Licence Irréductible 65 € / Inscription 0 €
Licence Fédéral 55 €
Cotisation 87 € x 8 chèques
Début des cours le 3 septembre à 8h30

Voir les calendriers sur la page web : http://www.silver-skates-patinage83.com/l-ecole-de-glace/tout-savoir-sur-le-club/horaires-et-tarifs-calendrier-dossier-d-inscription-a-telecharger.html

DOCUMENTS à FOURNIR :

- Formulaire inscription/autorisation ci-dessus dûment rempli.
- 2 Photos identités.
- Certificat médical de moins de 3 mois autorisant la pratique du patinage
- Photocopie de livret de famille ou Carte d'Identité (pour une 1ère demande).
- Assurance Responsabilité Civile copie
- Le règlement en 1 ou 8 chèques
L'Inscription ne sera valide qu'à réception du Dossier Complet

Ecole de Patinage Artisique Silver Skates, chez Mr. LOUIS
214 Chemin des Écoliers - Campagne La BEAUDEVIGNE
83200 Le Revest-les-Eaux
AUTORISATION POUR SOINS OU INTERVENTION CHIRURGICALE:
Les dirigeants du Silver Skates et les professeurs à prendre toutes décisions concernant la santé ou la sécurité de mon enfant ou moi même en cas d'accident dans l'enceinte de la patinoire et ses extérieurs.
DROIT à l'IMAGE et DIFFUSION INTERNET:
Le Silver Skates ou toute personne physique ou morale qu'il aura mandaté de réaliser des prises de vues de mon enfant ou moi-même lors des diverses manifestations relatives à son objet social,et, à utiliser l'image à titre gratuit sur tous les outils de communication utilisés par le club. Je m'engage à ne réclamer aucun droit dédommagement.
REGLEMENT INTERIEUR, CHARTE du PATINEUR:
Fait à : :
exemple : Luc DUPONT, Toulon le 2 septembre 2017
Le patineur ou le Représentant Légal:

 

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