Inscription XV de l'Erdre pour cadet / junior

Fiche de renseignements et feuille d'autorisation de soins pour inscription au XV de l'Erdre-CADETS/JUNIORS -2017/2018:
NOM:
ce champ est obligatoire
Prénom:
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Année de Naissance:
Ce champ obligatoire est nécessaire pour un classement numérique
Date de Naissance:
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Nationalité:
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Adresse : N° et nom de rue:
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Code postal:
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Commune:
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Numéro de téléphone fixe:
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Numéro de portable:
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Adresse mail:
Ce champ est obligatoire
Numéro de sécurité sociale (avec la clé 13 chiffres):
Important : Veillez à renseigner les 13 chiffres de votre numéro de sécurité sociale.

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Pointure chaussettes:
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Taille de shorts:
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Tee-shirt:
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Nom et Prénom du père:
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Profession du père:
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Nom Employeur du Père:
Adresse Employeur du Père:
Nom et prénom de la mère:
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Profession de la mère:
Ce champ est obligatoire
Nom Employeur de la Mère:
Adresse Employeur de la Mère:
Tuteur légal - Nom - Prénom et qualité (Père/Mère):
Ce champ est obligatoire
Coordonnées de la personne à joindre en cas d'accident:
Ce champ est obligatoire
Téléphone (fixe ou portable) de la personne à joindre en cas d'accident:
Ce champ est obligatoire
Nom / Prénom du médecin traitant:
Ce champ est obligatoire
Adresse complète (N°/Nom rue- Commune-Code postal) du médecin traitant:
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Numéro de téléphone du médecin traitant:
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Covoiturage nom de places disponibles dans votre voiture:

 

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