Formulaire Inscription STAGES SAISON 2017 / 2018

ECOLE DE PATINAGE ARTISTIQUE SILVER SKATES, école française de glace
Saison 2017 / 2018

NOM:
PRENOM:
DATE de NAISSANCE:
exemple : 06.12.1985
DEBUTANTS:
Si Oui :
Précisez :
- Le nom de votre club. exemple : Silver Skates
- le Niveau de Patinage. exemple : PN3
- Le Numéro de Licence. exemple :259874
Si vous n'avez pas de patins , quelle est votre pointure:
- Prévoir la location (15€/le stage, Tarif du Palais Omnisports et chèque de caution de 100€)
- Quelle est la pointure ? compter une taille au dessus.
Exemple : si votre pointure est 33 demander un 34.
ADRESSE du STAGIAIRE:
Téléphone Fixe:
Téléphone portable :
RESPONSABLE Légal du stagiaire mineur :
Téléphone de la Mère si mineur:
Téléphone du Père si mineur:
ADRESSE Mail 1:
ADRESSE Mail 2:
PERSONNE à PREVENIR en cas d'URGENCE:
Nom, téléphone et qualité (exemple : mère,père, compagnon(e)
TARIFS et INSCRIPTION au STAGE de : :
* Dates,horaires et Tarifs sous réserve de modification.


TARIFS Stages :
Stage 1 (2h/jour):
Licenciés Silver Skates et Varois : 85 €
Autres : 100 €

Stage 2(1h/jour) Tous Public :
Licenciés Silver Skates et Varois : 45 €
Autres : 60 €

L’inscription à un stage ne sera effective qu’à reception du règlement :
Ecole de Patinage Artistique Silver Skates,382 Avenue Abel Gance - Quartier des Savels - 83130 La Garde

Pour les non licenciés joindre la photocopie d’assurance responsabilité civile 2017 / 2018 et un certificat médical de moins de 3 mois

Pour les licenciés joindre la copie de la licence 2017 / 2018 (inutile pour le Silver Skates).
AUTORISATION POUR SOINS OU INTERVENTION CHIRURGICALE:
Les dirigeants du Silver Skates et les professeurs à prendre toutes décisions concernant la santé ou la sécurité de mon enfant ou moi même en cas d'accident dans l'enceinte de la patinoire et ses extérieurs.
DROIT à l'IMAGE et DIFFUSION INTERNET:
Le Silver Skates ou toute personne physique ou morale qu'il aura mandaté de réaliser des prises de vues de mon enfant ou moi-même lors des diverses manifestations relatives à son objet social,et, à utiliser l'image à titre gratuit sur tous les outils de communication utilisés par le club. Je m'engage à ne réclamer aucun droit dédommagement.
REGLEMENT INTERIEUR, CHARTE du PATINEUR:
Fait à ::
exemple : Toulon, le 16 juillet 2017
Le patineur ou le Représentant Légal:

 

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