Compétition Le Chesnay - Formulaire d'inscription des compétiteurs

Bonjour, vous souhaitez participer à la Compétition Régional des Yvelines, au Chesnay, en qualité de compétiteur.

Il s'agit bien d'une compétition Régionale qualificative pour les championnats de France.

Date : 8 Janvier 2017 14h-19h (horaires à confirmer)
Lieu : Piscine du Chesnay 7 Rue Pottier 78155 Le Chesnay (à coté de la mairie)

Merci de renseigner le formulaire et le retourner signé accompagné des pièces suivantes :
- Copie de votre licence FFESSM 2017 Minimum Loisir 1
- Copie de votre certificat médical daté de moins d'un an (avec mention Apnée en Compétition, obligatoire)
- Chèque d'un montant de 30€ à l'ordre suivant "Sub Galatée" (non remboursable) correspondant aux frais administratifs d'inscription
- Chèque d'un montant de 50€ à l'ordre suivant "Sub Galatée" (non encaissé) pour une éventuelle réclamation

L'adresse à laquelle vous devez adresser votre dossier est la suivante :
M.Jean-Luc Gouillard 1 avenue Jean de la Bruyères 78590 Noisy le roi

En renseignant ce formulaire, vous déclarez :
- Renoncer à tout droit à l'image et autorisez les organisateurs à utiliser les photos et films qui seront produits
lors de la compétition
- Avoir compris les modalités d'inscription et les accepter
- Avoir lu, compris et acceptez de respecter les textes fédéraux en vigueur

Critères de priorité à l'inscription :
- Etre licencié dans le club organisateur (4 places)
- Etre licencié dans les Yvelines (10 places)
- Etre licencié à la FFESSM (10 places)
- Participer à sa première compétition sélective de la saison 2016-2017
- Participe au combiné
- Ordre d'arrivée de la demande PAPIER (cachet de la poste faisant foi) !
Les autres inscriptions seront mise sur liste d'attente.

Sont ouvertes :
- 24 places en STA
- 24 places en DYN
- 24 places en DNF

8 places femmes, 16 places hommes

Liens pour les autres inscriptions :
– Juges, apnéiste sécu et bénévoles : https://www.inscription-facile.com/form/o4nDeIkIHaegwjYebtFq
Le formulaire est maintenant fermé.