CHAMPIONNAT DU COMITÉ RÉGIONAL ULM LE DE FRANCE organisé par le Club "LA ROSE DES VENTS" les 6-7 & 8 MAI 2017 sur la base ULM de Mondreville

FICHE D'INSCRIPTION DES COMPÉTITEURS
SVP remplir avec précision les éléments demandés ci après.

Nous vous rappelons également qu'il faudra produire en documents originaux
+ PHOTOCOPIE DE CEUX CI A ENVOYER A L’INSCRIPTION:
-Le certificat médical de non contre indication à la pratique de l'ULM en compétition
-Les documents de navigabilité réglementaire de la machine inscrite
-Les documents du pilote, du navigateur ou du co-pilote ci après dénommés

Participant:
Nom pilote:
Prénom:
Adresse mail:
Téléphone :
Portable de préférence
Date naissance:
Adresse complète:
votre adresse postale SVP
Numéro brevet/licence pilote ULM:
Date obtention brevet :
Date du brevet de pilotage de la CLASSE CONCOURUE
Numéro licence assurance FFPLUM:
licence
Si assurance autre indiquer ici:
Nom de votre structure :
Indiquez ici, le nom de votre structure (Club ou OBL)
Si membre individuel, inscrire "membre individuel" dans ce cadre
N° d'affiliation FFPLUM de la structrure:
N° de votre structure, club ou OBL
ou
si membre individuel, indiquez dans ce cadre le N° de votre département
Marque et type machine:
Indiquez ici, la marque et le type de votre machine qui participera aux épreuves
Identification :
Indiquez ici le n° d'identification de la machine participante
Type appareil:
Indiquer ici la classe de votre appareil qui concoure
Catergorie en compétition:
Quelque soit la classe, indiquez si mono ou biplace
Pour les paramoteurs cochez la case correspondante
NAVIGATEUR OU COPILOTE:
En cas de présence sur biplace d'un navigateur ou d'un copilote, indiquez ici, son nom, prénom et date naissance.
N° de téléphone :
Indiquez si navigateur ou copilote son N° de téléphone portable si possible
N° licence FFPLUM:
Le N° de licence du navigateur ou copilote
Nom de la structure :
Indiquez ici pour le navigateur ou copilote si:
Même structure (Club ou OBL)
Sinon, indiquez le nom et le N° de la structure
Ou indiquez le cas échéant "membre individuel"
Réseervation repas à 15€/pers:
Cochez ce que vous souhaitez réserver :
-Les repas à 15€ par personne
- les petits déjeuner 5 € par personne
Reglement:
Selon le nombre de repas à 15€ et les petits déjeuners à 5€ qui ont été réservé ci dessus, calculez le global (si équipage multiplié par deux)

AJOUTER 15€ de frais d’inscription

Envoyer SVP un chèque du global, libellé à l'ordre du Comité Régional Ile de France
Chèque à adresser à la Trésorière sur Comité IDF :
Me Thérèse PORCHERON
4, rue Gustave Rouanet
75018 PARIS

NE PAS OUBLIER DE JOINDRE A CET ENVOI LA PHOTOCOPIE DE VOS PAPIERS (listé en début de cette fiche)

L'inscription sera validée après réception du règlement et des documents
Montant du règlement:
indiquez icic le montant du chèque envoyé

 

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