FORMULAIRE de pré-inscription des COMPETITEURS à la 4 ème manche de COUPE de France d'APNEE le dimanche 11 mars 2018 à Angouleme

Le CSNA (Comité Subaquatique de Nouvelle Aquitaine) et le CODEP 16 FFESSM, sont heureux et fiers de vous proposer la 4 ème manche de la COUPE de FRANCE d'APNEE 2018.

Dimanche 11 mars 2018 à Angoulême
Complexe nautique Nautilis à St Yrieix sur Charente

ATTENTION, votre inscription ne sera officielle qu'à la réception de la liche d'inscription "papier", envoyée par la poste et accompagnée des deux chèques de 30 et 50€.
Genre:
NOM (figurant sur votre licence fédérale 2017 - 2018):
Prénom (enregistré sur votre licence fédérale):
Date de naissance (mini16 ans révolus): sous la forme JJ/MM/AAAA:
Les compétiteurs mineurs le 11 mars 2018 devront être en possession de:
-l'autorisation parentale signée par les 2 parents ou responsables légaux (art 1.2.2.1 du Règlement Général) -l'attestation d'examen médical spécifique (art 1.2.2.5 du R.G.).
numéro de licence FFESSM 2017 - 2018:
Notez sous la forme: A-01-234567
assurance avec option loisir 1 minimum, ou à défaut présentation d'une attestation d'assurance individuelle accident couvrant l'apnée en compétition.
Nom de votre club d'appartenance (où votre licence 2018 a été prise):
numéro d'identification du club d'appartenance:
Exemple
02160007
Votre adresse email:
N° de téléphone:
0612345678
adresse postale:
Mon certificat médical d'absence de contre-indication à la pratique de l'apnée en compétition date de moins d'un an.Date de ce document qui devra être présenté le jour de la compétition:
Taille de Tee shirt:
Epreuves pour lesquelles je m'inscris:
Au minimum, une épreuve doit être sélectionnée.
Attention, en dynamique AVEC palme(s), choisir mono OU bi-palmes.
Les temps et distances d'annonce seront à indiquer sur le formulaire papier à me retourner.
Inscription confirmée. Dossier complet reçu le:
Cette rubrique sera remplie par l'organisation, à la réception du dossier complet (fiche d'inscription et chèques).

 

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