Participation à l'action d'interpellation des médecins

Vous avez transmis à un ou des médecins le courrier type de Générations Futures (http://www.generations-futures.fr/agir/lettre-type-medecin/) et nous vous en remercions.
Merci de nous indiquer, en répondant à ce questionnaire court, l'étendue de votre action.
L'équipe de Générations Futures
Civilité:
Nom:
Prénom:
Adresse postale :
code postal:
Ville:
adresse email:
Numéro de téléphone:
Confirmation de participation:
Nombre de médecins auxquels vous avez envoyé la lettre:
Nom du/des médecins à qui vous avez envoyé la lettre:
Spécialité du/des médecin(s) à qui vous avez envoyé la lettre:
Si autre, précisez:
Si vous avez des remarques / commentaire n'hésitez pas:

 

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