Inscription Hippothérapie - Mdp

Bonjour,

Voici le formulaire à remplir si vous désirez commencer des séances d'hippothérapie au Manège du Possible (MDP). Nous nous assurons par la suite si nous avons des plages horaires de libre. Une réponse personnalisée vous sera parvenue dans les 15 jours que nous ayons de la place ou non. Toutes vos réponses sont confidentielles et ne seront utilisées que par le MDP.
Nom et prénom du bénéficiaire et/ou Institution:
Date de naissance du bénéficiaire:
Le bénéficiaire est-il porteur d'un handicap:
Responsable légal du bénéficaire:
S'il s'agit d'un enfant -> nom du responsable légal. S'il s'agit d'une institution -> nom de la personne de contact
Adresse du bénéficiaire ou de l'institution:
Numéro de téléphone:
Numéro de gsm :
S'il s'agit d'une institution -> numéro de gsm de la personne de contact
Adresse email:
Quels sont les difficultés rencontrées et votre demande ? :
Avez-vous un commentaire ou quelque chose dont nous devrions savoir ? :

 

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