Waiting list Spa 13-15 juillet 2018

N° course / Start N°:
NOM, Prénom / NAME Surname:
NOM (majuscules) Prénom (minuscules)
Nationalité licence (F,B,CH,I...):
ASA & Licence :
ex: 1023/123456 ou CH/098765. TP:tapez "1446/TP"
Auto: marque, type / car: maker and type:
Auto: année / car: build year:
Catégorie / category:
n° transpondeur / transponder no:
AMB Mylaps-Location/lease: type 00000
Installation:
email:
Adresse postale / full address:
Tél:
Date de naissance / date of birth:
Montant à payer / amount due:
Mode de paiement / payment mode:
Nom & adresse pour facture / name & address for invoice:
Personne à avertir / contact person :
Nom & tel / name & phone
Réglements / rules:
Je m'engage à respecter les règlements sportif et technique.I commit to comply with sporting and technical rules.
Assurance / insurance:
Je connais l'obligation d'assurer mon auto en RC. I am aware liability insurance is required by law for racing cars.
Photos:
J'autorise la publication des photos de moi sur le site web.I autorize pictures of myself to be published on the website.

 

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